Pubblicazione su Journal of Plastic Dermatology 2017

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Pubblicazione su Journal of Plastic Dermatology 2017

SINDROME DI NICOLAU DEL VISO CONSEGUENTE A FILLER DI ACIDO IALURONICO

Caso Clinico

Riportiamo il caso di una donna di 48 anni giunta alla nostra osservazione 3 giorni dopo essere stata sottoposta a iniezione di acido ialuronico non precisato nei solchi naso-labiali. La signora riferiva di aver provato un forte dolore all’ultima iniezione praticata nella zona dell’ala destra del naso e di aver avuto un immediato sbiancamento della pelle. Nei 2 giorni immediatamente successivi la paziente ha avuto un pattern livedoide con forte rossore, gonfiore accompagnato da sensibilità e dolore tipic della Sindrome di Nicolau e dovuti all’embolizzazione o alla compressione dell’arteria angolare 1, 2. Al momento della visita l’area colpita si presentava fortemente eritematosa, edematosa, con numerose escare, aree puntiformi di necrosi e pustole diffuse su parte della guancia destra, della zona dell’ala del naso destra e sinistra e del dorso del naso. La paziente riferiva sensazione di anestesia in tutta l’area (Figura 1).

FIG. 1

Dalla comparsa dei primi sintomi dell’effetto avverso alla fine del trattamento con il filler, alla signora non era stata consigliata alcuna terapia per far fronte al problema. Figura 1.

CASEREPORT
Abbiamo subito impostato una terapia conservativa con iniezioni di ialuronidasi (3 mL, 300U.I./mL) nell’area presumibile dell’ incidente, antibiotico per via sistemica (Claritromicina 1 grdie), corticosteroidi sistemici (prednisolone 15mg die, con terapia a scalare per 10 giorni), acido acetilsalicilico per os (100 mg die per 10 giorni),gastroprotettore (20 mg die per 10 giorni). Abbiamo poi scelto di effettuare il trattamento con infiltrazioni intradermiche di PRP e applicazione di gel piastrinico sulla superficie della cute colpita. Il PRP è stato preparato dal prelievo di18 ml di sangue intero, raccolto in due provette (Accutane, con sodio citrato) che sono state poi centrifugate a 58 giri al minuto (rpm) per 8 minuti. Sono stati ottenuti 9ml di PRP, poi attivato con calcio gluconato nella proporzione di0.1 ml per 0.9 ml di PRP. Dei 9 ml, 4 ml sono stati utilizzati in forma liquida e infiltrati nell’area lesionata, i rimanenti 5 ml sono stati utilizzati sotto forma di scaffo ld applicato come medicazione. Tre giorni dopo il trattamento la paziente appariva migliorata, come evidente in Figura 2, con netta riduzione delle pustole, delle aree necrotiche e dell’edema. Dodici giorni dopo l’iniezione del filler la cute appariva completamente guarita e riepitelizzata. Permaneva un eritema e una cicatrice depressa a livello della guancia destra (Figura 3). Due mesi dopo è stato effettuato un altro PRP iniettivo (con la stessa modalità) per il trattamento della cicatrice atrofica residua. A distanza di 6 mesi la pelle appare completamente guarita, e la cicatrice atrofica significativamente ridotta(Figura 4). Discussione L’aumento volumetrico dei tessuti molli con filler è, insieme alla tossina botulinica, la tecnica maggiormente utilizzata nel campo delle procedure estetiche, con 5 milioni di trattamenti effettuati riportati nella decade 1999-2009, dei quali più del 85 % fatti con acido ialuronico e suoi derivati 1. Normalmente questa procedura è sicura e ben tollerata, ma la bibliografia riporta sempre più numerosi casi di effetti collaterali. Molti di questi sono di minima importanza e reversibili, ma esistono anche casi molto gravi e irreversibili provocati dall’iniezione intra arteriosa del prodotto con complicanze vascolari variabili a seconda del vaso interessato 2, 3. La complicanza più drammatica è l’embolizzazione dell’arteria oftalmica con conseguente cecità la cui incidenza riportata è di un caso ogni 10.000 trattamenti. Le aree più a rischio sono quelle del triangolo centrale del viso che comprende la glabella, i solchi naso genieni, naso e angolo della bocca 3-6.
Figura 2.Figura 4.Figura 3.

La sindrome di Nicolau 3-7 anche conosciuta come embolia medicamentosa della cute ovvero embolia iatrogena della cute è una rara complicanza descritta la prima volta nel 1925, dovuta alla somministrazione intramuscolare e/o sotto-cute di farmaci, si manifesta con necrosi della pelle e dei tessuti sottostanti. Le segnalazioni sono conseguenti all’iniezione di diversi tipi farmaci come penicillina, antinfiammatori non steroidei, corticosteroidi, anestesia locale, vaccinazioni nei bambini, ma anche filler di acido ialuronico e grasso autologo. La fisiopatologia di quest’evento non è ancora chiara, ma le ipotesi suggerite sono una stimolazione delle terminazioni nervose simpatiche, un’occlusione embolica dei vasi sanguigni, il blocco nella sintesi di prostaglandine, un’infiammazione o una compressione meccanica dei vasi.

La sua insorgenza può essere anche tardiva dopo iniezioni di mesoterapia. Sono numerose le segnalazioni di embolia medicamentosa cutanea provocata da filler di acido ialuronico o tessuto adiposo 3, 6, 7. Il caso che riportiamo presentava i sintomi clinici tipici della Sindrome di Nicolau, nella zona a rischio di questi eventi avversi. Il danno della cute può essere stato provocato, in questo caso, dall’embolizzazione diretta dell’arteria angolare con compromissione anche dell’anastomosi controlaterale. Un’altra evenienza potrebbe essere data non dalla ostruzione diretta del vaso, ma dalla sua compressione per eccesso di sostanza iniettata reiteratamente. In questo caso, dal momento che i sintomi sono immediati (pochi secondi o minuti con comparsa di sbiancamento, dolore intenso), la somministrazione di ialuronidasi avrebbe già potuto bloccare la comparsa della necrosi o ridurne la gravità. Il non intervento ha determinato l’evoluzione del quadro clinico. Abbiamo trattato la paziente, che è giunta alla nostra osservazione tre giorni dopo l’incidente, con terapia sistemica per ridurre l’infezione, l’infiammazione e i danni necrotici. La necrosi tissutale ha come esito la cicatrice atrofica, l’asimmetria del tessuto, e un danno permanente. Abbiamo ritenuto necessario utilizzare la tecnica del plasma ricco di piastrine, per favorire una cicatrizzazione più rapida e ridurre gli esiti cicatriziali, come peraltro già riportato in letteratura 7. I fattori di crescita piastrinici, in particolare il Platelet derived growth factor (PDGF), TGF-Beta, VEGF, EGF, e FGF sono sostanze biologicamente attive nel promuovere la riparazione tissutale, nel controllare la chemiotassi, la proliferazione cellu-lare, l’angiogenesi, la formazione di nuova matrice extracellulare e il rimodellamento del derma. Il PRP è particolarmente efficace nella stimolazione e nella guarigione delle ulcere necrotiche, riducendo notevolmente i rischi di cicatrizzazione correlati ai danni vascolari da iniezione di acido ialuronico 7. Dalla nostra esperienza nell’utilizzo del PRP in varie patologie cutanee, abbiamo ritenuto di effettuare un trattamento immediato, e uno dopo tre mesi per migliorare l’atrofia cicatriziale. Sembrerebbe quindi che il trattamento della Sindrome di Nicolau con terapia sistemica per il controllo dei sintomi infettivi e infiammatori, e con il PRP per la completa restitutio ad integrum della cute possa essere un protocollo adeguato nell’affrontare questa evenienza.

Journal of Plastic Dermatology 2017; 13, 16E. Sorbellini, L. F. Rodella, M. Rucco, F. Rinaldi, R. Rezzani.

GUARDA LA PUBBLICAZIONE
https://www.researchgate.net/publication/316741223_Sindrome_di_Nicolau_del_viso_conseguente_a_filler_di_acido_ialuronico_Nicolau_Syndrome [accessed Sep 21, 2017].

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